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Pré-réservation de votre transport médical (min. 48h avant votre RDV)
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Vos Informations
Prénom
Nom
Date de Naissance
Téléphone
Email
N° de sécurité sociale
Adresse
Code organisme de rattachement Sécurité Sociale
Bénéficiez-vous de la prise en charge ALD ?
Oui
Non
Organisme mutuelle
CMU
Mutuelle
Merci de joindre copie recto/verso de votre carte de mutuelle
Votre trajet
Départ
Choisissez votre adresse de départ
Domicile
Hôpital Arles Joseph Imbert
CHU Carémeau Nîmes
Extension Carémeau Grau du roi
Hôpital Henri Duffaut
CHU Carémeau Nîmes
Clinique Sainte-Catherine
Clinique Beauregard
Institut Paoli-Calmettes
Hôpital Sainte-Marguerite
Hôpital de la Timone
Hôpitaux Universitaires Marseille Conception
Hôpital Marseille Nord
Arrivée
Choisissez votre adresse d'arrivée
Domicile
Hôpital Arles Joseph Imbert
CHU Carémeau Nîmes
Extension Carémeau Grau du roi
Hôpital Henri Duffaut
CHU Carémeau Nîmes
Clinique Sainte-Catherine
Clinique Beauregard
Institut Paoli-Calmettes
Hôpital Sainte-Marguerite
Hôpital de la Timone
Hôpitaux Universitaires Marseille Conception
Hôpital Marseille Nord
Autre
Remplir si autre adresse d'arrivée
Votre situation
Valide
Marche ralentie
Avec un fauteuil roulant
Aller simple ou aller-retour
Aller simple
Aller retour
Cochez si applicable
Entrée hospitalisation
Sortie hospitalisation
Nombre de passagers
Moi seul
Moi + 1 accompagnateur
Votre RDV
Date
Heure
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Service / hall / étage
Motif
Choisissez votre motif
Généraliste
Spécialiste
Anesthésiste
Prise de sang
Chimiothérapie
Caisson
Dialyse
Hospitalisation de jour
Kinésithérapie
Orthophonie
Orthoptiste
Radiothérapie
Doppler
Echographie
IRM
IRM avec injection
Mammographie
Pet Scan
Scanner
Autre
Information complémentaire (Durée du RDV, date de sortie prévue si hospitalisation...)
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